T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Konya İl Sağlık Müdürlüğü
Beyhekim Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM (Güvenlik Raporlama Sistemi) FORMU
KODU                     Yayın Tarihi                      Revizyon Numarası Revizyon Tarihi Sayfa no / Sayfa Sayısı
IO.FR01                     22.06.2017                                    0                    1/1
Bildirimin Konusu
Cerrahi hasta Laboratuvar hataları
Görüntüleme hizmetleri ile ilgili hatalar Sterilizasyon güvenliği
Hasta düşmesi Tesis güvenliği
İlaç güvenliği Transfüzyon hataları
Kayıt hataları Uygun olmayan ürün / malzeme
Kimlik doğrulama hataları
Diğer
Tesis güvenliği
Olayı Anlatınız
Varsa Görüş ve
Önerilerinizi Yazınız
Güvenlik Sorusu
Kontrol Değiştir
 
Açıklamalar : 1. Bölümde olayın ilgili olduğu konu veya konular işaretlenmelidir
1. ve 2. Bölümlerin doldurulması ZORUNLUDUR
3. Bölümlerin doldurulması zorunlu değildir
2. Bölüm ve 3. Bölüm bildirimi yapan kişinin kendi cümleleri ile yazılmalıdır
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Kalite Yönetim Birimi tarafından doldurulur BİLDİRİM FORMU DEĞERLENDİRMESİ
  1. ve 2. Bölümler doldurulmuş mu?
  2. ve 3. Bölümler bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmış mı?
  Formun tüm bölümlerinde olay ile ilgisi olan çalışanların isim(leri) ve/veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmış mı?
D/ÖF No  
D/ÖF  
D/ÖF Durumu