T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Konya İl Sağlık Müdürlüğü Beyhekim Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi
	İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM (Güvenlik Raporlama Sistemi) FORMU
KODU	Yayın Tarihi                      Revizyon Numarası	Revizyon Tarihi	Sayfa no / Sayfa Sayısı
IO.FR01	22.06.2017                                    0		1/1
Bildirimin Konusu	Cerrahi hasta Laboratuvar hataları Görüntüleme hizmetleri ile ilgili hatalar Sterilizasyon güvenliği Hasta düşmesi Tesis güvenliği İlaç güvenliği Transfüzyon hataları Kayıt hataları Uygun olmayan ürün / malzeme Kimlik doğrulama hataları Diğer Tesis güvenliği
Olayı Anlatınız
Varsa Görüş ve Önerilerinizi Yazınız
Güvenlik Sorusu	Değiştir
Açıklamalar :	1. Bölümde olayın ilgili olduğu konu veya konular işaretlenmelidir 1. ve 2. Bölümlerin doldurulması ZORUNLUDUR 3. Bölümlerin doldurulması zorunlu değildir 2. Bölüm ve 3. Bölüm bildirimi yapan kişinin kendi cümleleri ile yazılmalıdır
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Kalite Yönetim Birimi tarafından doldurulur BİLDİRİM FORMU DEĞERLENDİRMESİ   1. ve 2. Bölümler doldurulmuş mu?   2. ve 3. Bölümler bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmış mı?   Formun tüm bölümlerinde olay ile ilgisi olan çalışanların isim(leri) ve/veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmış mı? D/ÖF No   D/ÖF   D/ÖF Durumu