AİLE HEKİMLİĞİ PERFORMANS İTİRAZLARI DEĞERLENDİRME SİSTEMİ
ITIRAZ DONEMI
BAŞVURU NO
AHB ÇKYS KODU
AHB NUMARASI
AİLE HEKİMİ TC KİMLİK NO
AİLE HEKİMİ ADI SOYADI
A.S.Ç. TC KİMLİK NO
A.S.Ç. ADI SOYADI
BAŞVURAN KİŞİNİN TELEFONU
BAŞVURAN KİŞİ TC KİMLİK NO
BAŞVURAN KİŞİNİN TELEFONU
Başvuru Nasıl Yapılır ?
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN T.C. KİMLİK NO
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN ADI SOYADI
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN DOĞUM TARİHİ
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN AHB’YE KAYIT TARİHİ
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN/ YAKININ İRTİBAT TELEFONU
TELEFON NUMARASI YAKINLIĞI
ADRES BİLGİSİ
İTİRAZ EDİLEN KİŞİ BEBEK VEYA ÇOCUK İSE ANNE T.C. KİMLİK NUMARASI
İTİRAZ EDİLEN KİŞİ GEBE İSE SON ADET TARİHİ
GEBENİN DOĞUM YAPTIĞI TARİH
İTİRAZ EDİLEN KİŞİ GEBE İSE GEBELİK TESPİT HAFTASI
UYGULAMANIN (AŞI/İZLEM) BAŞLANGIÇ VE BİTİŞ TARİHLERİ
Performansa tabi durumun maaş kesintisi yapıldığı tarihinden itibaren 60 gün içerisinde itiraz hakkı var.
İTİRAZ KONUSU
BAĞIŞIKLAMA
BEBEK İZLEM
ÇOCUK İZLEM
GEBE İZLEM
LOHUSA İZLEM
Ailenin Uygulamayı Reddetmesi
İkametgâh değişikliği (il içi/dışı/yurt dışı) nedeni ile koruyucu sağlık hizmeti verilememesi
Gerçek doğum tarihi ile nüfusa kayıt edildiği tarihin farklı olması (gerçek doğum tarihinden önce veya geç kayıt edilmesi)
Tıbbi nedenlerle aşının / izlemin yapılamaması
Ailenin veya kişinin aşı / izlemi başka bir sağlık kurumu/kuruluşunda yaptırması
Ölüm nedeni ile aşı ve/veya izlemin yapılamaması
Gebeliğin geç tespit edilmesi
Belirtilen performans aralığı dışında aşı / izlemin yapılması
Aşının Lojistik sebeplerden dolayı yapılamaması
Yukarıda belirtilen nedenler dışında
PERFORMANS İTİRAZ NEDENİ
Ek-2 Performans İtiraz Formu ve ekli belgelerin kaşeli, imzalı, okunaklı bir şekilde yüklenilmelidir.
EK-2 Performans itiraz Formunu indirmek için TIKLAYINIZ.
EK-3 Göç Tespit Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
EK-4 Doğum Beyan Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
EK-5/Ek-6 Tıbbi Beyan Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
EK-7 Izlem Aşı Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
Ek-8/Ek-9 Izlem-Aşı Durumu Bilgilendirme Onam Formunu indirmek için TIKLAYINIZ.
Ek-10 Gebe Geç Tespit Beyan tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
Ek-11 Vefat Beyan tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
Ek-13 TSM Yerinde Tespit Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
Diğer düzenlenen belge, tutanak vb evrak- 1
Diğer düzenlenen belge, tutanak vb evrak- 2
Kırmızı renkte olan dosyalar ZORUNLU'dur.
Sarı renkte olan dosyalardan en az birinin yüklenmesi gereklidir.