AİLE HEKİMLİĞİ PERFORMANS İTİRAZLARI DEĞERLENDİRME SİSTEMİ
ITIRAZ DONEMI
BAŞVURU NO
AHB ÇKYS KODU
AHB NUMARASI
AİLE HEKİMİ TC KİMLİK NO
AİLE HEKİMİ ADI SOYADI
A.S.Ç. TC KİMLİK NO
A.S.Ç. ADI SOYADI
BAŞVURAN KİŞİNİN TELEFONU
BAŞVURAN KİŞİ TC KİMLİK NO
BAŞVURAN KİŞİNİN TELEFONU
Başvuru Nasıl Yapılır ?
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN T.C. KİMLİK NO
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN ADI SOYADI
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN DOĞUM TARİHİ
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN AHB’YE KAYIT TARİHİ
İTİRAZ EDİLEN KİŞİNİN/ YAKININ İRTİBAT TELEFONU
TELEFON NUMARASI YAKINLIĞI
ADRES BİLGİSİ
İTİRAZ EDİLEN KİŞİ BEBEK VEYA ÇOCUK İSE ANNE T.C. KİMLİK NUMARASI
İTİRAZ EDİLEN KİŞİ GEBE İSE SON ADET TARİHİ
İTİRAZ EDİLEN KİŞİ GEBE İSE GEBELİK TESPİT HAFTASI
UYGULAMANIN (AŞI/İZLEM) BAŞLANGIÇ VE BİTİŞ TARİHLERİ
Performansa tabi durumun uygulama bitiş tarihinden itibaren 60 gün içerisinde itiraz hakkı var.
BAĞIŞIKLAMA
BEBEK İZLEM
ÇOCUK İZLEM
GEBE İZLEM
LOHUSA İZLEM
Ailenin Uygulamayı Reddetmesi
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.Ailenin ya da kişinin izlemi veya aşıyı kabul etmediğini belirttiği “İzlem/Aşı Durumu Bilgilendirme Onam Formu” (Ek-7)
3.Eğer aile ya da kişi tarafından imzalanmıyorsa “Aileye veya kişiye ulaşılmış olup imzadan imtina etmiştir” notu eklenerek AH ve ASÇ tarafından imzalanan ve İSM tarafından onaylanan tutanak
4.Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
İkametgâh değişikliği (il içi/dışı/yurt dışı) nedeni ile koruyucu sağlık hizmeti verilememesi
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.Varsa aileye ait muhtar onaylı, itiraz edilen performans aralığında belirtilen adreste olmadığına dair belge (taşınma belgesi) veya TÜİK-ADNKS çıktısı yoksa ailenin taşındığına dair tutulan İSM onaylı “Göç Tespit Tutanağı” (Ek-3)
3.Konu ile ilgili açıklayıcı bilgi içeren tutanak
4.Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
Gerçek doğum tarihi ile nüfusa kayıt edildiği tarihin farklı olması (gerçek doğum tarihinden önce veya geç kayıt edilmesi)
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.Varsa bebeğe ait doğum belgesi, nüfus cüzdan fotokopisi, yoksa ailenin bebek ile ilgili doğum beyanını belirttiği “Doğum Beyan Tutanağı”(Ek-4)
3.Aşı veya izlemin gerçek doğum gününe göre yapıldığını gösterir belge (aşı kartı fotokopisi, bebek izlem kartı veyaAHBS çıktısı)
4.Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
Tıbbi nedenlerle aşının / izlemin yapılamaması
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.Konu ile ilgili itiraz edilen performans aralığına ait uzman görüşü veya epikriz , yoksa ailenin veya kişinin beyanını belirttiği “Tıbbi Beyan Tutanağı” (Ek-5)
3.Kişi yataklı tedavi kurumunda yatarak tedavi görüyor ise varsa hastanede yattığına dair belge yoksa kişinin/ ailenin durumu belirtir tutanak
4.Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
Ailenin veya kişinin aşı / izlemi başka bir sağlık kurumu/kuruluşunda yaptırması
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.Ailenin ya da kişinin aşı/izlemi başka bir sağlık kurumu/kuruluşunda yaptırdığını belirttiği “İzlem/Aşı Tutanağı” (Ek-6)
3.Aşı/izlemin yapıldığını (tarihi ile birlikte) gösterir belge veya İSM hekimi tarafından onaylanmış aşı kartı, bebek kartı
Ölüm nedeni ile aşı ve/veya izlemin yapılamaması
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.ÖBS (Ölüm Bildirim Sistemi) çıktısı yoksa ailenin beyanına dair “Vefat Beyan Tutanağı” (Ek-8)
3.Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
Gebeliğin geç tespit edilmesi
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.Gebeliğin geç tespit edilme nedenini belirten “Gebe Geç Tespit Beyan Tutanağı”(Ek-9)
3.15-49 yaş kadın izlem AHBS çıktısı
4.Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
Belirtilen performans aralığı dışında aşı / izlemin yapılması
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.Aşının, bebek-gebe izleminin yapıldığını (tarihi ile birlikte) gösterir İSM hekimi tarafından imzalı belge (aşı kartı, bebek kartı)
3.Neden performans aralığı dışında aşı veya izlemin yapıldığını açıklayan, gerekiyorsa ailenin veya kişinin konu ile ilgili beyanına dair “Tıbbi Beyan Tutanağı” (Ek-5)
4.Kişi/aile aşıyı/izlemi kabul etmediğine dair tutanak imzalamıyor ise “Aileye/kişiye ulaşılmış olup imzadan imtina etmiştir.” notu eklenerek AH ve ASÇ tarafından imzalanan ve İSM tarafından onaylanan tutanak?
5.Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
Aşının Lojistik sebeplerden dolayı yapılamaması
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.Aşı Kartı
3.Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
Yukarıda belirtilen nedenler dışında
1.Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
2.İtiraz konusuna esas teşkil eden belgeler (tutanak, dilekçe varsa izlem kartı veya AHBS çıktısı)
3.Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
Ek-2 Performans İtiraz Formu ve ekli belgelerin kaşeli, imzalı, okunaklı bir şekilde yüklenilmelidir.
EK-2 Performans itiraz Formunu indirmek için TIKLAYINIZ.
EK-3 Göç Tespit Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
EK-4 Doğum Beyan Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
EK-5 Tıbbi Beyan Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
EK-6 Izlem Aşı Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
Ek-7 Izlem-Aşı Durumu Bilgilendirme Onam Formunu indirmek için TIKLAYINIZ.
Ek-8 Vefat Beyan tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
Ek-9 Gebe Geç Tespit Beyan tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
Ek-10 TSM Yerinde Tespit Tutanağını indirmek için TIKLAYINIZ.
Diğer düzenlenen belge, tutanak vb evrak- 1
Diğer düzenlenen belge, tutanak vb evrak- 2
Kırmızı renkte olan dosyalar ZORUNLU'dur.
Sarı renkte olan dosyalardan en az birinin yüklenmesi gereklidir.